Мировому судье Судебного участка №1

Пензенского района Пензенской области.

От _______________________

(ФИО, адрес регистрации, телефон)

Заявление об отмене судебного приказа

 «__» ____________ 20 __ г. мировым судьей вынесен судебный приказ, в соответствии с которым с меня взыскивается ______________ (сумма) в пользу ______________.

Я возражаю относительно исполнения данного судебного приказа, поскольку ___________________(указать причину).

На основании изложенного,

ПРОШУ:

Отменить судебный приказ  от "___" ___________ 20 __ г. о взыскании ______________ (сумма) с ______________ в пользу ______________.

 Приложение: 1. копия судебного приказа 

                         2. копия паспорта

Дата "____" _________ 20 __ г.

Подпись ______